Flowmotive - Leprazending

Aanhef*

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Donatie (per maand)*

Bedrag*

Machtiging*

Donatie stopt automatisch na 6 maanden
Donatie stopt automatisch na 1 jaar
Doorlopende donatie, contact opnemen na 6 maanden
Doorlopende donatie

IBAN Bankrekeningnummer*

Door het ondertekenen van deze machtiging geef je toestemming aan Leprazending (Incassant ID: NL82ZZZ410390280000) om een incasso-opdracht te sturen naar je bank om het opgegeven bedrag van je rekening af te schrijven. De incasso stopt automatisch na 6 maanden.

Door het ondertekenen van deze machtiging geef je toestemming aan Leprazending (Incassant ID: NL82ZZZ410390280000) om een incasso-opdracht te sturen naar je bank om het opgegeven bedrag van je rekening af te schrijven. De incasso stopt automatisch na 1 jaar.

Door het ondertekenen van deze machtiging geef je toestemming aan Leprazending (Incassant ID: NL82ZZZ410390280000) om een doorlopende incasso-opdracht te sturen naar je bank om het opgegeven bedrag van je rekening af te schrijven.

Handtekening*

Naam ondertekenaar*

U werd geholpen door*

Privacy*

Privacystatement. Als donateur wordt u per e-mail geïnformeerd over ons werk en hoe u bij kunt dragen. Afmelden kan in iedere mail.

Ja, ik ben 16 jaar of ouder en ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens zoals hierboven vermeld in het privacystatement.

KVK	41039028
Giro	889 889
IBAN	NL49 INGB 0000 889 889